ARCHIVOS PARA PROGRAMAR EL PAGO DIRECTO DE UNA CIRUGIA

PROGRAMACION DE PAGO DIRECTO DE UNA CIRUGIA O SERVICIOS

PROCEDIMIENTO PARA APERTURA DE EXPEDIENTE

¿CÓMO SÉ QUE PUEDO USAR MI SEGURO?

Para poder abrir un expediente de siniestro y utilizar la cobertura del seguro en un padecimiento cubierto deben cumplirse los siguientes puntos:

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• Diagnóstico médico

Debe existir un diagnóstico médico definitivo y los estudios que corroboren el mismo.

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• Exclusiones o períodos de espera

Que no se trate de un padecimiento excluido, preexistente o en período de espera de acuerdo a las condiciones generales de tu póliza.

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• Rebasar el deducible contratado

Se debe rebasar el monto del deducible de tu póliza con gastos procedentes (es muy importante reunir en un archivo todos los comprobantes de gastos desde el inicio del padecimiento). El deducible contratado aparece en tu póliza.

¿CUÁL ES LA DOCUMENTACIÓN QUE DEBO PRESENTAR PARA ABRIR EL EXPEDIENTE?

• INFORME MEDICO

Requisitado en su totalidad y firmado por el doctor y por el paciente. Debe ser uno por cada diagnóstico y médico (aunque sea el mismo evento).

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• SOLICITUD DE PROGRAMACIÓN DE SERVICIOS

Totalmente requisitada y firmada por el paciente.

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• COPIAS DE LOS RESULTADOS O INTERPRETACIÓN DE TODOS LOS ESTUDIOS QUE CORROBOREN EL DIAGNOSTICO

Copia de los resultados o interpretación de cualquier estudio practicado que haya servido como base para el diagnóstico y tratamiento.

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• DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE

Copia de identificación oficial válida y vigente de la persona que recibirá el pago, así como comprobante de domicilio no mayor a tres meses y el formato de identificación de cliente totalmente requisitado y firmado.

SOLO EN CASO DE POLIZAS DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLARES - CARTA DE LA INSTITUCIÓN (ESCUELA) DESCRIBIENDO LOS HECHOS

Se debe presentar esta carta en hoja membretada, firmada por el representante legal y sellada por la institución SÓLO EN EL CASO DE PEDIR REEMBOLSO AL AMPARO DE UNA PÓLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLARES

¿DÓNDE ENTREGO ESTOS DOCUMENTOS Y CUÁNTO TIEMPO TARDA EL TRÁMITE?

• ENVÍANOS LOS DOCUMENTOS POR CORREO

Una vez que tengas el expediente completo, envíanos todo por correo electrónico para que te podamos ayudar a realizar el trámite.

También puedes realizar tu trámite en el portal de MyAxa, entregarlo directamente en las oficinas de AXA, en cualquiera de los módulos hospitalarios que mencionamos al final de esta página o en nuestras oficinas. 

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• ¿CUANTO TIEMPO TARDA EL TRAMITE ?

El proceso de respuesta puede tardar entre 6 y 8 días hábiles a partir de que ingresamos la información completa. Por lo que te sugerimos iniciar el trámite con la mayor anticipación posible, dado que la aseguradora puede solicitar mayor información médica para dictaminar el caso y esto puede alargar los tiempos.

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• ¿CUÁLES SON LAS RESPUESTAS POSIBLES?

La aseguradora puede dar 3 posibles respuestas:

- Carta autorización especificando las condiciones bajo las que se autoriza y si existen conceptos no cubiertos.  En su caso, deberá generarse una carta autorización de pago directo al hospital y si el médico SI es de red, otra carta para el pago de honorarios. Si el médico NO es de red, sus honorarios se valorarán por parte de la aseguradora via un trámite de reembolso y en su caso, serán pagados según el limite marcado por el tabulador contratado. 

- Carta solicitando más información o documentos para poder valorar el caso correctamente (según la faculta el Art 69 de la Ley del Contrato de Seguro).

- Carta rechazo explicando la razón del dictamen.​

PARTICIPACION DEL ASEGURADO EN LOS GASTOS

• Deducible

Generalmente el DEDUCIBLE contratado en la póliza sólo se paga una sola vez por padecimiento y en la mayoría de las pólizas no sería necesario pagar deducibles adicionales en el futuro, por cualquier secuela o complicación del mismo caso.

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• Coaseguro

La póliza tiene un % de COASEGURO sobre los gastos procedentes. Es decir, de los gastos cubiertos el asegurado participa con este porcentaje después de aplicar el deducible. Si la póliza establece tope para este concepto, al llegar al mismo, la aseguradora continuará pagando el 100% sin aplicar participación adicional del asegurado en el reembolso.

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• ​Diferencias de Honorarios médicos

SIEMPRE ES RECOMENDABLE QUE EL MEDICO TRATANTE PERTENEZCA A LA RED DE CONVENIOS DE LA ASEGURADORA. De no ser así, sus honorarios se pagarán POR REEMBOLSO con base en el TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICOS de tu póliza, generando una diferencia entre el reembolso y el monto del recibo del equipo médico. El listado de médicos aparece en la sección de Condiciones Generales de esta página web o en el portal de la aseguradora.

Algunas pólizas cuentan con beneficios especiales en la aplicación de deducible y coaseguro en pago directo, por lo que te sugiero revisar este tema.

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• ​Gastos no cubiertos

De acuerdo a condiciones generales de la póliza, como por ejemplo Ansiolíticos, Reposición de prótesis, Multivitamínicos, Gastos personales, diferencia de cuarto suite, paquete de admisión, enfermeras en domicilio salvo casos específicos, etc.). La aseguradora no cubrirá gastos que no sean médicamente necesarios, aun cuando los prescriba el médico.

¿A NOMBRE DE QUIÉN DEBEN IR LAS FACTURAS DE LOS GASTOS QUE REALICE AL SALIR DEL HOSPITAL?

•  EL CASO DE AXA SEGUROS

Cuando se efectúen pagos que NO generen IVA como consultas médicas, enfermeras, farmacia, etc. es muy importante que los recibos de honorarios (con sus requisitos fiscales) se pidan a nombre del paciente o contratante de la póliza y sin retención alguna.

Los gastos que SI generen IVA como hospitales, laboratorios, etc., se deberán facturar a nombre de AXA Seguros, para que sean aceptados.

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Los datos fiscales de AXA los tiene generalmente el proveedor médico y aparecen en tu tarjeta plástica, pero es importante verificar que estén correctos: Los datos fiscales de AXA son:
AXA SEGUROS, SA DE CV

RFC: ASE 931116 231
DOMICILIO: Félix Cuevas 366, Piso 6, Col.Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez, 03200, Ciudad de México

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• OTRAS ASEGURADORAS

Los recibos y facturas (con sus requisitos fiscales) deben expedirse siempre a nombre del paciente o contratante de la póliza.

¿QUÉ DEBO HACER EN EL HOSPITAL?

AL LLEGAR:

• Entrega tu carta de autorización en el módulo de ingreso o admisión del hospital.

• El hospital te puede pedir un depósito, el cual deberás cubrir para poder ingresar. Este depósito tiene como fin garantizar el pago de los gastos no cubiertos por tu póliza (la cantidad varía en cada hospital).

• Notifica a tu aseguradora el ingreso del hospital (si tu póliza es de AXA puedes notificarlo en la App MyAxa o al 800 001 8700, opción 2.

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DURANTE TU ESTANCIA

• EN CASO DE QUE EL MEDICO REQUIERA UTILIZAR ALGÚN EQUIPO MÉDICO COMO PRÓTESIS O INJERTOS, ES MUY IMPORTANTE DAR AVISO A LA ASEGURADORA O AL MODULO HOSPITALARIO.

• De igual forma, cualquier hallazgo o nuevo padecimiento deberá ser notificado a la aseguradora de manera inmediata.

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AL SALIR

• Reporta tu alta hospitalaria en MyAxa App o via telefónica a AXA para agilizar tu salida del hospital y tramitar el pago directo.
• Cuando tu médico considere que es momento de irte a casa, te dará algunas indicaciones
y procederá a informar al hospital tu salida. El proceso de alta inicia cuando el médico pone su nota final en el expediente y el proceso de alta puede tardar varias horas.
Avísanos al 800 001 8700, opción 3.

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