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ARCHIVOS PARA TRAMITAR REEMBOLSOS

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INFORME MÉDICO

SOLICITUD DE REEMBOLSO

FORMATO DE IDENTIFICACIÓN

REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS

PROCEDIMIENTO PARA APERTURA DE EXPEDIENTE

Y REEMBOLSO DE GASTOS COMPLEMENTARIOS

¿CÓMO SÉ QUE PUEDO USAR MI SEGURO?

Para poder abrir un expediente de siniestro y utilizar la cobertura del seguro en un padecimiento cubierto deben cumplirse los siguientes puntos:

  • Diagnóstico médico

Debe existir un diagnóstico médico y los estudios que corroboren el mismo (laboratorio, imagen, etc).

  • Exclusiones o períodos de espera

Que no se trate de un padecimiento excluido, preexistente o en período de espera de acuerdo a las condiciones generales de tu póliza.

  • Rebasar el deducible contratado

Se debe rebasar el monto del deducible de tu póliza con gastos procedentes (es muy importante juntar todos los comprobantes de gastos desde el inicio del padecimiento). El deducible contratado aparece en tu póliza.

¿CUÁL ES LA DOCUMENTACIÓN QUE DEBO PRESENTAR PARA ABRIR EL EXPEDIENTE?

  • INFORME MEDICO

Requisitado en su totalidad y firmado por el doctor y por el paciente. Debe ser uno por cada diagnóstico y por cada médico que intervenga (incluso tratándose del mismo evento).

En el caso de padecimientos crónicos, este informe debe actualizarse al menos cada 6 meses.

  • SOLICITUD DE REEMBOLSO

Totalmente requisitada y firmada por el paciente.

  • COPIAS DE LOS RESULTADOS O INTERPRETACION DE TODOS LOS ESTUDIOS BASE DEL DIAGNOSTICO

Copia de los resultados o interpretación de cualquier estudio practicado que se haya practicado y tenga relación con el padecimiento. Si se trata de estudios de imagen, deben ir firmados por un médico radiólogo especialista.

  • COMPROBANTES FISCALES DE GASTOS

FACTURAS con requisitos fiscales vigentes, a nombre del paciente o del contratante según se indica más adelante.

Es muy importante que los recibos médicos indiquen el detalle del servicio prestado y el desglose de lo que se está facturando (número de consultas, terapias, fechas de cada una, etc.). De no ser así la aseguradora declinaría el pago de esa factura.

  • COPIAS DE RECETAS DE MEDICAMENTOS

Copia de las RECETAS expedidas por el médico (al prescribir medicinas, enfermeras, estudios, rehabilitación, etc).

Se debe mencionar en ellas el nombre del asegurado afectado, fecha de elaboración, nombre del medicamento (presentación, dosis, frecuencia y tiempo de tratamiento).

  • DESGLOSE DE GASTOS HOSPITALARIOS

En caso de solicitar reembolso por gastos hospitalarios es imprescindible anexar el desglose detallado de lo que se incluye en la factura. Esto se puede solciitar directamente en el hospital.

  • REEMBOLSO DE TERAPIAS

En caso de solicitar reembolso por terapias es imprescindible anexar la prescripción de las terapias, el informe médico del terapeuta, la bitácora de asistencia firmada, así como la factura indicando el número de sesiones y el costo de cada una.

  • DOCUMENTOS DE IDENTIFICACION DEL CLIENTE

Copia de identificación oficial válida y vigente de la persona que recibirá el pago.

Comprobante de domicilio no mayor a tres meses.

Formato de identificación de cliente totalmente requisitado y firmado.

Constancia de Situación fiscal actualizada.

Si el contratante de la póliza es una persona moral, entonces deberá presentar una Copia de su último recibo de nómina timbrado fiscalmente (o la constancia de semanas cotizadas del IMSS). 

  • CUENTA CLABE PARA TRANSFERENCIA

Copia del estado de cuenta en donde aparece la CLABE bancaria (encabezado) para transferencia (o en su defecto, se emitirá una orden de pago para cobrarla en efectivo en sucursal bancaria). El cuentahabiente puede ser el contratante, el titular de la póliza o el paciente mayor de edad.

  • SOLO EN CASO DE POLIZAS DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLARES - CARTA DE LA INSTITUCION (ESCUELA) DESCRIBIENDO LOS HECHOS

Se debe presentar esta carta en hoja membretada de la institución, firmada por el representante legal y sellada por la institución SÓLO EN EL CASO DE PEDIR REEMBOLSO EN POLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLARES

¿DÓNDE ENTREGO ESTOS DOCUMENTOS Y CUÁNTO TIEMPO TARDA EL TRÁMITE?

  • ENVIANOS LOS DOCUMENTOS POR CORREO

Una vez que tengas el expediente completo, envíanos todo por correo electrónico (en formato PDF y no JPG)  para que te podamos ayudar a realizar el trámite.

También tienes la opción de entregarlo directamente a la aseguradora, a través de los medios establecidos para ello. 

  • ¿CUANTO TIEMPO TARDA ELTRAMITE?

El proceso de autorización y reembolso tardan un plazo de entre 10 y 12 días hábiles a partir de que ingresamos la información TOTALMENTE completa. Aunque en ocasiones puede demorar incluso algunos dias adicionales.

  • ¿CUÁLES SON LAS RESPUESTAS POSIBLES?

La aseguradora puede dar 3 posibles respuestas:

- Carta de reembolso con el detalle de los gastos procedentes, tabulaciones, deducibles y coaseguros, así como gastos no procedentes.

- Carta solicitando más información o documentos para poder valorar el caso correctamente.

- Carta rechazo explicando la razón del dictamen.

Después de ingresar la información que la aseguradora solicita, se inicia un nuevo trámite.

  • ¿CUÁL ES EL TIEMPO LIMITE PARA PRESENTAR A REEMBOLSO UN COMPROBANTE?

De conformidad con la ley aplicable, tenemos un máximo de dos años a partir de que la fecha del recibo para presentarlo a reembolso.

PARTICIPACION DEL ASEGURADO EN LOS GASTOS

  • Deducible

Si aplicara el DEDUCIBLE contratado en la póliza. Sólo se paga una sola vez por padecimiento y en la mayoria de las pólizas no sería necesario pagar deducibles adicionales en el futuro, por cualquier secuela, complicación o gastos continuos derivados del mismo caso.

  • Coaseguro

La póliza tiene un % de COASEGURO sobre los gastos procedentes. Es decir, de los gastos cubiertos el asegurado participa con este porcentaje después de aplicar el deducible. Si la póliza establece tope para este concepto, al llegar al mismo, la aseguradora continuará pagando el 100% sin aplicar participación adicional del asegurado en el reembolso.

  • Diferencias de Honorarios médicos

SIEMPRE ES RECOMENDABLE QUE EL MEDICO TRATANTE PERTENEZCA A LA RED DE CONVENIOS DE LA ASEGURADORA. De no ser así, sus honorarios se pagarán con base en un TABULADOR DE HONORARIOS MEDICOS, generando una diferencia importante entre el reembolso y el monto del recibo del equipo médico. El listado de médicos aparece en la página Web de la aseguradora. En caso de que el médico manifieste ajustarse al tabulador de la aseguradora (en el informe médico o en una receta aparte), sus honorarios se los podrán pagar de manera directa mediante carta autorización.

  • Gastos no cubiertos

De acuerdo a condiciones generales de la póliza como por ejemplo Ansiolíticos, Reposición de prótesis, Multivitamínicos, Gastos personales, diferencia de cuarto suite, paquete de admisión, enfermeras en domicilio salvo casos específicos, etc.). La aseguradora no cubrirá gastos que no sean médicamente necesarios, aun cuando los prescriba el médico.

¿A NOMBRE DE QUIÉN DEBEN IR LAS FACTURAS DE LOS GASTOS?

  •  EL CASO DE AXA SEGUROS

Cuando se efectúen pagos que NO generen IVA como consultas médicas, enfermeras, farmacia, etc. es muy importante que los recibos de honorarios (con sus requisitos fiscales) se pidan a nombre del paciente o contratante de la póliza.

Los gastos que SI generen IVA como hospitales, laboratorios, etc., se deberán facturar a nombre de AXA Seguros, para que sean aceptados.

Los datos fiscales de AXA los tiene generalmente el proveedor médico y aparecen en tu tarjeta plástica, pero es importante verificar que estén correctos: Los datos fiscales de AXA son:
AXA SEGUROS, SA DE CV

RFC: ASE 931116 231
DOMICILIO: Félix Cuevas 366, Piso 3, Col.Tlacoquemécatl, Alcaldia Benito Juárez, 03200, Ciudad de México

  • OTRAS ASEGURADORAS

Los recibos y facturas (con sus requisitos fiscales) deben expedirse siempre a nombre del paciente o contratante de la póliza.

ALGUNAS NOTAS IMPORTANTES

  • Sólo la aseguradora y su área médica dictamina la procedencia o declinación de una solicitud de reembolso. Para ello requiere el expediente completo que aqui mencionamos. Pero también tiene la facultad para requerir información adicional que considere necesaria para resolver sobre el caso.

  • Las condiciones generales del seguro establecen que todos los médicos, terapeutas y proveedores deben contar con autorización y/o cédula para prestar el servicio profesional o comercializar el medicamento o equipo médico facturado.

  • Los servicios médicos proceden no sólo si son prescritos por el médico tratante, sino aquellos que sean médicamente justificables y procedentes de acuerdo con las condiciones generales de su póliza.

  • El tiempo de respuesta cada vez que ingresamos el trámite es de entre 10 y 12 dias hábiles. Aunque si la aseguradora solicita información adicional, el proceso debe iniciarse nuevamente con el envío de esta información.

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